TAMIZAJE UNIVERSAL PARA COVID 19 EN SALAS DE OBSTETRICIA: PORQUE REALIZARLO
Maria Fernanda Escobar MD. Ginecóloga Intensivista
La pandemia por coronavirus representa una gran amenaza para la salud pública y según las trayectorias actuales para el crecimiento exponencial de la enfermedad, es razonable esperar que una gran cantidad de mujeres embarazadas potencialmente infectadas se presenten para recibir atención obstétrica. Las guías médicas obstétricas para el diagnóstico y manejo de pacientes sospechosas o positivas de COVID-19 consideran la toma de una prueba diagnóstica en gestantes con síntomas o con nexo epidemiológico de un contacto positivo (1,2). La sociedad de Medicina Materno Fetal de los Estados Unidos en conjunto con el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) aconsejan no priorizar las pruebas de pacientes asintomáticas (3,4). Sin embargo, en la fase de mitigación los casos de COVID-19 son el resultado de la diseminación del virus de individuos asintomáticos.
Debido a la disponibilidad mundial limitada de elementos de protección personal (EPP), las recomendaciones para su utilización en las unidades obstétricas se indica exclusivamente para gestantes sospechosas o confirmadas, lo cual puede aumentar el riesgo de transmisión de COVID-19 a los trabajadores de atención médica de primera línea a partir de las portadoras asintomáticas (5). Por esta razón se realizó una revisión de la evidencia disponible frente al tamizaje universal en las unidades de atención de parto, con los siguientes hallazgos:
El artículo publicado con la experiencia de 43 pacientes embarazadas en New York con prueba de COVID-19, reportó que 14 (32,6%) de 43 gestantes se presentaron inicialmente sin síntomas asociados con COVID-19. Dos de estas mujeres se presentaron para inducción del parto indicada obstétricamente. Ambas desarrollaron síntomas que imitaban complicaciones obstétricas, pero finalmente fueron diagnosticadas con infección por SARS-CoV-2. Estas pacientes requirieron ingreso posparto a la UCI debido a falla respiratoria. Ambos bebés dieron negativo en la infección por SARS-CoV-2. Las 12 pacientes asintomáticas restantes fueron identificadas como resultado de las pruebas universales al ingreso en la unidad de trabajo de parto. Cuatro (33%) de estas 12 pacientes permanecieron afebriles y asintomáticas a lo largo de su hospitalización del parto y postparto. Ocho (66.7%) pacientes desarrollaron fiebre de 37.9 - 39.2 C durante su ingreso, cinco desarrollaron fiebre intraparto y tres fiebre posparto. Las cinco pacientes que desarrollaron fiebre intraparto recibieron antibióticos (ampicilina y gentamicina) por sospecha de infección intraamniótica. Dos de estas mujeres siguieron tomando antibióticos después de la operación para el tratamiento de la presunta endometritis. De las tres mujeres que desarrollaron fiebre posparto, ninguna tuvo hallazgos focales en el examen o etiologías claras para la elevación de temperatura. De las ocho mujeres que fueron febriles después del diagnóstico asintomático de COVID-19, ninguna desarrolló síntomas respiratorios durante la hospitalización del parto. Ninguna paciente tuvo hospitalizaciones prolongadas, y todas las mujeres fueron dadas de alta en el día dos o tres posparto. En este artículo se concluyó que la infección por COVID-19 en mujeres embarazadas que presentan alteraciones obstétricas o inician trabajo de parto es a menudo asintomática, por lo que sugieren en este escenario clínico la realización de tamizaje universal en áreas de alta prevalencia de la enfermedad. (6).
Un estudio retrospectivo de 161 pacientes en embarazo evaluadas con pruebas de PCR realizadas de manera universal al ingreso a sala de partos en NYU Winthrop Hospital en New York, reportó 32 pacientes (19.9%) COVID-19 positivos, de las cuales 11 (34%) fueron sintomáticas y 21 (66%) fueron asintomáticas. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los síntomas maternos para predecir la infección por SARS-CoV-2 fueron: 34.4% (11/32), 96.1% (124/129), 68.7% (11/16) y 85.5% (124/145), respectivamente. Las razones de probabilidad positiva y negativa fueron 8.8 (34.4 / 3.9) y 0.68 (65.6 / 96.1), respectivamente. Veintinueve recién nacidos de madres positivas para COVID-19 fueron evaluados y todos fueron negativos (2).
Entre el 22 de marzo y el 4 de abril de 2020, un total de 215 mujeres embarazadas fueron atendidas en el Hospital Presbyterian Allen de Nueva York y el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia para atención del nacimiento a las cuales se les realizo tamizaje universal con PCR para COVID-19 y fueron examinadas al ingreso en búsqueda de síntomas. Cuatro mujeres (1.9%) tenían fiebre u otros síntomas de COVID-19 al ingreso, dieron positivo para SARS-CoV-2. De las 211 mujeres sin síntomas, todas eran afebriles al ingreso. Se obtuvieron hisopados nasofaríngeos de 210 de las 211 mujeres (99.5%) que no tenían síntomas de COVID-19; de estas gestantes, 29 (13.7%) fueron positivas para SARS-CoV-2. Por lo tanto, 29 de los 33 pacientes que fueron positivos para SARS-CoV-2 al ingreso (87,9%) no tenían síntomas de COVID-19 en la presentación. De las 29 mujeres que habían sido asintomáticas pero que fueron positivas para SARS-CoV-2 al ingreso, 3 pacientes desarrollaron fiebre (10%) antes del alta posparto. Dos de estas pacientes recibieron antibióticos con diagnóstico de endometritis. Una paciente con un resultado negativo para el SARS-CoV-2 al ingreso se convirtió en sintomática posparto con prueba posteriormente positiva (7).
En Londres, Reino Unido, las mujeres embarazadas ingresadas en el Hospital de Portland para Mujeres y Niños fueron tamizados universalmente para el SARS-CoV-2 usando RT-PCR por hisopo nasofaríngeo desde el 27 de marzo de 2020 al 20 de abril de 2020. Un total de 129 mujeres fueron evaluadas al ingreso; 9 (7,0%) dieron positivo y 8/9 (88,9%) fueron asintomáticos. Una mujer sintomática con fiebre y tos fue aislada del ingreso y posteriormente dio positivo. Ninguna de las mujeres asintomáticas positivas al SARS-CoV-2 tuvo comorbilidades. Solo una mujer tenía asma y resultó negativa para SARS-CoV-2. Ninguna de las mujeres asintomáticas positivas desarrolló síntomas de COVID-19 o resultados perinatales adversos (mediana de la estancia, 2 días). Todos los recién nacidos fueron dados de alta sin complicaciones. En Londres, durante el pico de la pandemia de COVID-19, el 7.0% de las mujeres embarazadas que acudieron al hospital para el parto fueron positivas para SARS-CoV-2 y 8 de las 9 mujeres positivas fueron asintomáticas. El grupo de investigadores hizo énfasis en la notable proporción de mujeres con positividad para SARS-CoV-2 y plantea preguntas importantes sobre el control de infecciones y la trasmisión nosocomial, lo cual resalta la necesidad crítica de un cribado universal de mujeres embarazadas (8)
El Sistema de Salud Mount Sinaí implemento en abril de 2020 la política de pruebas universales de SARS-CoV 2 para gestantes cercanas al parto. Del 4 al 15 de abril de 2020, 307 mujeres asintomáticas que se presentan en trabajo de parto en dos instituciones, se sometieron a pruebas de SARS-CoV 2. De ellas, 50 gestantes con infección por SARS CoV-2 fueron detectadas. La prevalencia de infección asintomática en este grupo fue del 16,3%. Del total de pacientes en embarazo, 91 no tenían acompañante presente al momento de la admisión. A las 216 personas de apoyo de las gestantes se les ofreció la toma de la PCR y 17 rechazaron la realización. A todos los acompañantes se les realizo además una encuesta de detección de síntomas al momento de la entrada al hospital y todas fueron negativas para encontrar algún sospechoso de infección. Sin embargo, de los 199 acompañantes que se sometieron a la prueba de SARS-CoV 2, 39 tenían la infección por COVID 19 con una prevalencia del 19.6%. Entre las pacientes con infección por COVID, el 82.1% de los acompañantes estaban infectadas. Sin embargo, solo el 9,4% de los acompañantes se infectaron cuando las pacientes eran negativas para la infección. Las pacientes con COVID negativo tenían acompañantes positivos en el 6,2% de los casos. Comparando pacientes positivos con negativos, se encontró una diferencia en el riesgo de que el acompañante sea positivo de 72.8 (IC 95%: 57.9, 87.6) y un riesgo relativo de 8.8 (IC 95%: 5.3, 14.4). Con base en estos hallazgos, es evidente que hubo una alta proporción de pacientes infectados con COVID-19 asintomáticos y acompañantes en el punto álgido de la pandemia en los hospitales de Nueva York. Estos datos sugieren que las pruebas universales de pacientes y personal de apoyo pueden dirigir el uso de EPP y proteger de manera más adecuada a los trabajadores de la salud. Estas pruebas a los acompañantes también pueden afectar las precauciones de cuidado del recién nacido (9)
Un estudio de cohorte retrospectivo evaluó a todas las mujeres admitidas para el parto a las cuatro hospitales dentro de Northwell Health, el sistema de salud académico más grande de Nueva York, desde 2 al 9 de abril de 2020. Las muestras respiratorias se obtuvieron con un hisopo nasofaríngeo dentro de una hora de la admisión al hospital o dentro de las 48 horas anteriores a la admisión para inducción programada de parto y cesárea para procesamiento con RT-PCR para la detección de SARS-CoV-2. Un total de 403 mujeres fueron ingresadas en las unidades obstétricas de los cuatro hospitales. Después la exclusión de 21 gestantes, 382 mujeres ingresaron a parto, de las cuales 375 tuvieron pruebas de diagnóstico molecular por tamizaje universal y 64 (17,1%) de ellas dieron positivo para SARS-CoV-2; 7 mujeres ingresaron sintomáticas y fueron diagnosticadas con COVID-19. Por lo tanto, la prevalencia general de las pruebas positivas de RT-PCR de SARS-CoV-2 fue del 18,6% (n = 71/382). Se observó una considerable heterogeneidad entre los sitios de atención. En el hospital con la mayor prevalencia de viremia (28.8%), la población era 57.7% hispana en comparación con el 9,4% en el sitio con la prevalencia más baja (10,9%). En general, en pacientes que se identificaron como hispanas, el 31.9% dieron positivo para el SARS-CoV-2 en comparación con el 21.3% de raza negra no hispanos y 14.1% de blancos no hispanos (p <0.008) (10)
Basada en la evidencia disponible, las pruebas universales para COVID 19 en todas las mujeres embarazadas al momento de la hospitalización tienen un valor potencial por muchas razones:
1. Establece el riesgo materno asociado a la infección, lo cual es especialmente importante en las unidades de alto riesgo obstétrico en donde la carga de enfermedad materna determina desenlaces como morbilidad materna extrema y mortalidad materna. Esta consideración se hace muy importante a la luz de la evidencia mundial de relación entre mortalidad materna y COVID-19 que cada día es mas contundente.
2. Permite establecer cambios en los protocolos de manejo de gestantes COVID-19 positivas que desarrollen eventos de emergencia obstétrica.
3. Proporciona información útil para las unidades de cuidados intensivos neonatales y para neonatos sanos, así como tranquiliza a las madres antes de las interacciones con sus recién nacidos. El CDC actualmente recomienda áreas de hospitalización separadas del recién nacido y una madre COVID-19 positiva (11,12). Aunque no hay evidencia contundente de transmisión vertical o de transmisión del virus a través de la leche materna, la excreción viral por mujeres asintomáticas o sintomáticas también puede tener implicaciones en el tratamiento de los recién nacidos que están en contacto con asintomáticas positivas, con la posibilidad de infección neonatal por gotas respiratorias, propagación o infección nosocomial (13). Por otro lado, de acuerdo con las pocas publicaciones de trasmisión vertical, se puede sugerir a corto plazo el desarrollo de protocolos de seguimiento de niños sanos con pruebas negativas con madres COVID-19 positivas.
4. Permite preservar los suministros limitados de EPP y no utilizarlos entre las mujeres que han demostrado tener resultados negativos. Las pruebas de rutina para COVID-19 en salas de partos pueden resultar en un aumento del uso de EPP en un 10% de los casos, con un mejoramiento en la correcta utilización. Los tiempos promedios de procesamiento de las pruebas permiten planificar mejor la organización de los equipos en gestantes en trabajo de parto.
5. Establece la organización de equipos médicos encargados de la atención obstétrica en el número de personas asignadas, funciones, liderazgo y participación de residentes o estudiantes de medicina.
6. Permiten el inicio temprano de las precauciones de control de infección, incluido el aislamiento (14,15), la hospitalización posparto y la transferencia segura entre las unidades de los hospitales. Conocer el estado de SARS-CoV-2 de un paciente permite el uso designado de salas de presión negativa y la limpieza adecuada de estos espacios por parte de los servicios ambientales después de que un paciente es atendido o transportado. Los hallazgos respaldan además políticas de visitantes más restrictivas, precauciones estrictas de higiene de manos y vías respiratorias y seguimiento de todos los pacientes y sus familias, así como del personal médico.
REFERENCIAS
1. COVID-19 Testing. Department of Health. https://coronavirus.health.ny.gov/covid-19- testing. Published March 9, 2020. Accessed April 9, 2020.
2. Vintzileos WS, Muscat J, Hoffmann E, et al. Screening all pregnant women admitted to labor and delivery for the virus responsible for coronavirus disease 2019. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(2):284-286. doi:10.1016/j.ajog.2020.04.024
3. Coronavirus (COVID-19) and Pregnancy: What Maternal-Fetal Medicine Subspecialists Need to Know. Society for Maternal Fetal Medicine. https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2267/COVID19-_updated_3-17- 20_PDF.pdf. Updated March 17, 2020. Accessed April 9, 2020.
4. Interim Guidance: Healthcare Professionals 2019-nCoV. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html. Published March 14, 2020. Accessed April 9, 2020
5. COVID-19: Strategies for Optimizing the Supply of PPE. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html. Published April 3, 2020. Accessed April 9, 2020.
6. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100118. doi:10.1016/j.ajogmf.2020.100118
7. Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery [published online ahead of print, 2020 Apr 13]. N Engl J Med. 2020;NEJMc2009316. doi:10.1056/NEJMc2009316
8. Khalil A, Hill R, Ladhani S, Pattisson K, O'Brien P. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in pregnancy: symptomatic pregnant women are only the tip of the iceberg. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(2):296-297. doi:10.1016/j.ajog.2020.05.005
9. Buckley, A, Bianco A, Stone J.Universal testing of patients and their support persons for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 when presenting for admission to labor and delivery at Mount Sinai Health System. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM 2020 100147, ISSN 2589-9333, https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100147.
10. Blitz MJ, Rochelson B, Rausch AC, Solmonovich R, Shan W, Combs A, Nimaroff M, Universal testing for COVID-19 in pregnant women admitted for delivery: prevalence
of peripartum infection and rate of asymptomatic carriers at four New York hospitals within an integrated healthcare system, American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM (2020), doi: https:// doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100169.
11. Zaigham M, Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID-19: A systematic review of 108 pregnancies [published online ahead of print, 2020 Apr 7]. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;10.1111/aogs.13867. doi:10.1111/aogs.13867
12. Donders F, Lonnée-Hoffmann R, Tsiakalos A, et al. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy. Diagnostics (Basel). 2020;10(4):E243. Published 2020 Apr 22. doi:10.3390/diagnostics10040243
13. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. Arch Pathol Lab Med. 2020;10.5858/arpa.2020-0901-SA. doi:10.5858/arpa.2020-0901-SA
14. Putra M, Kesavan MM, Brackney K, Hackney DN, Roosa MKM. Forecasting the Impact of Coronavirus Disease During Delivery Hospitalization: An Aid for Resources Utilization [published online ahead of print, 2020 Apr 25]. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;100127. doi:10.1016/j.ajogmf.2020.100127
15. Liu W, Wang J, Li W, Zhou Z, Liu S, Rong Z. Clinical characteristics of 19 neonates born to mothers with COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 13]. Front Med. 2020;10.1007/s11684-020-0772-y. doi:10.1007/s11684-020-0772-y 11
