TELEMEDICINA Y COVID - 19

TELEMEDICINA Y COVID

El aspecto más importante de la gestión de la crisis de atención médica que ocurre durante y después de un desastre natural, sanitario o biologico es desarrollar un plan de respuesta a la crisis. La planificación comienza con la evaluación de riesgos y las medidas para evitarlo con el fin de limitar los efectos anticipados, lo que se conoce como mitigación (1). La telemedicina puede ser utilizada en este ambito dentro de la organización de sistemas de respuesta y para la atención directa de los afectados y del personal de rescate (2).

·         El servicio de telemedicina debe ser incluido dentro del sistema de comando de incidentes o equipos de respuesta a crisis para mejorar la planificación, la comunicación y coordinación de los esfuerzos, asegurando los sistemas de comunicación (3).

·         Para asegurar que a la población afectada por un desastre tenga la mejor oportunidad de supervivencia, el Centro de Preparación de Salud Pública y Desastres en Estados Uniddos recomienda un enfoque de varios niveles: a) A nivel comunitario, se debe proporcionar información sobre cómo disminuir la exposición al riesgo y la propagación de la enfermedad mientras se esta brindando información sobre cómo reconocer enfermedades y acceder a la atención y al refugio; b) En el entorno prehospitalario, los pacientes deben distribuirse adecuadamente en todo el sistema de salud, con el uso de protocolos de clasificación para garantizar que solo los pacientes que requieren la atención más urgente sean enviados a hospitales; c) Al llegar al hospital, los pacientes deben estabilizarse rápidamente hasta que se pueda establecer la atención definitiva, d) a nivel regional, los centros de operaciones de emergencia de salud deben continuamente redefinir las necesidades y la asignación de recursos. A todos estos niveles, la telemedicina debe ser parte del sistema de preparación (4).

·         Los servicios de telesalud directos al consumidor en los escenarios de crisis o desastres permiten a los pacientes solicitar visitas virtuales con proveedores de atención médica, en tiempo real, por teléfono o videoconferencia (video en línea o aplicaciones de telefonía móvil) limitando la exposición de pacientes y personal médico a condiciones de riesgo (5). Adicionalmente puede ayudar a víctimas que permanecen en un área de desastre y deben asistir  a hospitales de sistemas de salud comprometidos o sobrecargados.

·         La telesalud puede permitir estabilizar y clasificar  rápidamente a los pacientes para la atención definitiva durante emergencias en situaciones dificiles para la práctica cínica. La consulta virtual emergente facilita la "participación de especialistas al lado de la cama del paciente¨ a través de enlaces de video y permite el acompañamiento a personal no experto o no expuesto de manera constante al manejo de emergencias  (6,7).

·         En situaciones médicas complejas, los médicos también pueden beneficiarse del intercambio entre pares. Este tipo de telemedicina entre hospitales o directamente entre médicos, ha sido utilizado con éxito en el control y manejo de enfermedades como el brote de Zika (8). Una revisión sistemática de 2014 con 19 artículos publicados documentando el uso de telesalud en emergencias de salud. A pesar del bajo número de articulos en la revisión, se concluye que la telemedicina es una herramienta valiosa para la comunicación entre trabajadores humanitarios de primera línea y médicos expertos en ubicaciones remotas (9). En condiciones dondel el alto número de pacientes colapsan hospitales, los servicios de telemedcina podrían usarse para tratar a pacientes con enfermedades menores y aquellos que requieren reabastecimiento de medicamentos, asegurando así que los departamentos de emergencias con capacidad limitada puedan enfocarse en los pacientes de mayor compromiso.

·         Los equipos de atencion médica de emergencias utilizan un enfoque multimodal para la utilización de recursos y maximizar la oportunidad de atención en unidades de cuidado intensivo. Los suministros pueden volverse deficientes rápidamente durante un desastre. En el caso de una crisis con muchos pacientes en insuficiencia respiratoria durante una pandemia de influenza que afecte a 11 millones de personas, alrededor de 10000 pacientes requeriran manejo en UCI, y los ventiladores y el oxígeno se convertiran en recursos limitados, que solo deben dispensarse cuando sea absolutamente necesario (10,11). La escasez de personal hospitalario es otro fenomeno recurrente en los escenarios de crisis. Incluso si hay suficientes médicos en cuidados intensivos, la falta de transporte o de movilidad puede hacer que sea imposible que el personal llegue al hospital. Experiencias de hospitales con Tele-UCI descentralizadas previamente funcionando en escenarios de desastres, permitieron la funcionalidad de la UCI en desastres naturales (12). Es difícil establecer Tele-UCI durante un evento de crisis de grandes dimensiones, pero es probable que el modelo funcione bien en UCIs preestablecidas donde se cuente con el minimo concocimiento local del funcionamiento de telemedicina.

·         La protección del personal del hospital contra enfermedades es primordial durante brotes de enfermedades infecciosas. Una posible forma de disminuir la exposición es usando telemedicina para visualizar, clasificar y tratar pacientes. De acuerdo a las guias del American College of Chest Phsysician, los hospitales deben estar equipados para administrar atención de emergencias 10 días después de un desastre (13), lo cual puede llevar a una sobrecarga de trabajo con equipos exhaustos para la respuesta y mayor exposición en algunas situaciones de pandemias, en cuyo caso el manejo por personal hospitalario en conexión remota puede ser una alternativa para asegurar la continuidad del manejo.

·         El monitoreo de Tele-UCI puede proporcionar beneficio en condiciones de sobrecarga de pacientes criticos al tener un proveedor de atención a distancia que controle pacientes con menor deterioro y permitir a los médicos tratantes presenciales el manejo de  los pacientes más críticos.

·         Para los administradores de emergencias, permitir que los expertos clínicos participen en la respuesta y la recuperación sin requerir que sean transportados, alimentados y alojados en una escena de desastre puede simplificar las operaciones y los costos de operación.

·         El uso de telemedicina en escenarios de crisis y desastres puede expandir la fuerza laboral de respuesta de manera rápida y rentable. Sin embargo, la capacidad de respuesta de la telemedicina requiere que ciertas infraestructuras permanezcan en su lugar, como Wi-Fi o servicio celular (14).

·         En la fase de recuperación a largo plazo (meses a años), los recursos y la infraestructura de salud locales pueden verse comprometidos, dependiendo de la magnitud del evento. Además, el desastre en sí mismo puede generar una mayor demanda de ciertos servicios de atención médica. Las víctimas con trastornos relacionados con salud mental podrían utilizar estos servicios durante meses después de un evento para aumentar la fuerza laboral local de atención médica y garantizar que se aborden las necesidades únicas relacionadas.

¿Como utilizar la telemedicina durante la pandemia del covid?

En el contexto del COVID-19, la telesalud es una estrategia fundamental ya que su modelo de atención evita la exposición y el contacto entre el profesional de salud y el paciente, teniendo en cuenta que los centros médicos son una fuente potencial de contagio (15,16). Para los pacientes con COVID-19 con síntomas sugestivos, la telemedicina se centra en su estado de salud, facilitando el triage y el acceso a la atención médica, descongestionando los servicios de urgencias y priorizando aquellos pacientes más críticos (17,18). Por otra parte, en pacientes sin COVID-19, especialmente para aquellos de alto riesgo (adultos mayores, comorbilidades, entre otros), la telemedicina puede proveer acceso a los servicios médicos de rutina, sin el riesgo de exponerse visitando un centro médico (17).

Para la prestación de asistencia médica remota mediante telemedicina, se debe definir inicialmente el tipo de conexión a emplear. Para aquellos pacientes asintomáticos y que consultan con el fin de obtener información general del COVID-19, o que manifiestan antecedente de exposición a pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado; se puede realizar la consulta vía audio/telefónica o telellamada. Lo anterior, puede aplicar inclusive en el contexto de pacientes con síntomas leves (16). Por otra parte, para aquellos pacientes con síntomas moderados/severos, comorbilidades, circunstancias sociales difíciles, pobre red de apoyo, ansiedad marcada, o que se consideren población de alto riesgo; se preferirá la consulta con video dentro del marco normativo de cada pais(16).

Durante el servicio de asistencia médica por telemedicina que esta implementado en paises con amplio desarrallo de Telesalud, se realiza la historia médica completa, haciendo especial énfasis en la existencia de exposición y nexo epidemiológico, los síntomas presentados por el paciente, los días de evolución, y la presencia en casa de otro familiar con sintomatología similar (16). Además, se establecen los mecanismos del proceso de anamnesis para comprobar de de forma remota el patrón respiratorio mediante preguntas dirigidas y valoración del discurso, verificando la necesidad de hacer pausas, la frecuencia de las mismas y la capacidad de finalizar oraciones (16). Según el estado clínico y la necesidad de cada paciente, existes reportes del uso de dispositivos con disponibilidad de sensores de frecuencia cardiaca, termómetro, tensiómetro, saturador de oxígeno, glucométro, entre otros para comunicar los resultados evidenciados en ellos a los médicos responsables (16). Este tipo de tecnología debe tener sistemas de validación nacional para su utilización. Una vez se finaliza la anamnesis y el examen físico remoto, el profesional de salud estará en capacidad de individualizar y definir la conducta a seguir para cada caso puntual. La mayor barrera para el uso de la telesalud en la pandemia por COVID-19, es la necesidad de una prueba confirmatoria, por lo que los sistemas de salud han coordinado y desarrollado rutas de atención que integren la realización de dichos tests de forma ambulatoria y en espacios exclusivos que fomenten la escasa exposición de la población (17).

A pesar de que la telesalud se ha concentrado históricamente en las zonas rurales, se debe reconocer que la prestación no se centra en la ubicación geográfica (5), por lo que resulta en una solución óptima para las grandes ciudades donde se encuentran en un mayor riesgo de infección por COVID-19. Esta estrategia  puede asegurar el seguimiento de pacientes obstétricas asintomaticas o sintomáticas leves con COVID-19 en manejos con aislamientos en casa. De manera complementaria, la telemedicina entre instituciones de diferente nivel de complejidad que ademas pretende subsanar los problemas relacionado con la disponibilidad de médicos especalistas en zonas alejadas o rurales y/o dificultades en el traslado, debe tener claramente establecida la referenciación de pacientes obstetricas con casos sopechosos o confirmados COVID 19  de acuerdo a nivel de compeljidad con el fin de disminuir el contagio y la morbilidad asociada.

Durante la actual pandemia la prestación de servicios de salud debe basarse en segregación laboral, aislamiento social responsable, uso de implementos de bioseguridad, contención del contagio a personal de salud y telemedicina (18). La atención de pacientes obstétricas puede orientarse bajo esos principios, asegurando seguimientos ambulatorios en gestantes sin infección con el uso de la telemedicina (18,19).

Adicionalmente, la telesalud ha sido referenciada como una herramienta de gran utilidad por entidades como la American Medical Association (AMA) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC), incluyéndola dentro de las herramientas básicas de tamizaje y atención de pacientes con COVID-19 (20-23). Algunos recursos adicionales donde se recomienda el uso de telemedicina en la pandemia de COVID-19, pueden ser consultados en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/guidance-hcf.html https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/ama-quick-guide-telemedicine-practice

No existen guías o recomendaciones específicas del uso de telemedicina en la población obstétrica. De acuerdo a la poca evidencia disponible y a la experiencia de servicios de telemedicina con atención obstétrica en el pais, la telesalud puede ser considerada para usar en obstetricia durante la pandemia COVID-19 en:

o   Telemedicina ambulatoria para el seguimiento de pacientes obstétricas de bajo o alto riesgo que no requieran evaluaciones presenciales con el fin de disminuir la posibilidad de contagio.

o   Teleeducación: Mediante la cual se actualizará constantemente a los facilitadores y personal de salud, con guías, consensos, estudios de investigación y comunicados de interés. Además, se podrán agendar reuniones virtuales educativas con los jefes y coordinadores de servicios de Obstetricia de alta complejidad, con el objetivo de compartir protocolos de atención sugeridos en casos sospechosos o confirmados de COVID-19, protocolos especiales y específicos de intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria básica, reanimación inicial en choque séptico, uso de elementos de protección personal, traslado seguro de las gestantes, entre otros.

o   Teleasistencia o telemedicina entre instituciones: Para consultas e información acerca del proceso de identificación y atención de una gestante sospechosa de infección por COVID-19. Para este proceso se sugiere la utilización del flujograma de refenciación de gestantes por telemedicina entre hospitales durante la pandemia COVID-19, para la atención oportuna y segura de gestantes con casos sospechosos de infección por COVID-19.

o   Teleeducación para la verificación y retroalimentación del proceso.

o   Tele-acompañamiento: Para continuar y afianzar el manejo de aquellas pacientes obstétricas con condiciones urgentes o emergentes diferentes a la infección por COVID-19 y que no requieren traslado a instituciones de mayor complejidad.

Referencias

1. Latifi R. Telemedicine for trauma, emergencies, and disaster management. Norwood (MA): Artech House; 2011.

2.    Rolston DM, Meltzer JS. Telemedicine in the intensive care unit: its role in emergencies and disaster management. Crit Care Clin. 2015;31(2):239–255. doi:10.1016/j.ccc.2014.12.004

1. Yu JN, Brock TK, Mecozzi DM, et al. Future connectivity for disaster and emergency point of care. Point Care 2010;9(4):185–92. http://dx.doi.org/10.1097/ POC.0b013e3181fc95ee.

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5.    Uscher-Pines L, Fischer S, Chari R. The Promise of Direct-to-Consumer Telehealth for Disaster Response and Recovery. Prehosp Disaster Med. 2016;31(4):454–456. doi:10.1017/S1049023X16000558

6.    Lurie N, Carr BG. The Role of Telehealth in the Medical Response to Disasters. JAMA Intern Med. 2018;178(6):745–746. doi:10.1001/jamainternmed.2018.1314

7.    North CS, mPfefferbaum B. Mental health response to community disasters: a systematic review. JAMA. 2013;310(5):507-518. doi:10.1001 /jama.2013.107799

8.    Arora S, Thornton K, Murata G, et al. Outcomes of treatment for hepatitis C virus infection by primary care providers. N Engl J Med. 2011;364(23): 2199-2207.

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