CUIDADO ANTENATAL EN LA ERA DEL COVID 19
Escrito por Maria Fernanda Escobar Vidarte MD
Diferentes guías y recomendaciones de control prenatal han sido publicadas durante la pandemia COVID 19 con el fin de establecer estrategias que permitan reducir el riesgo de infección a las gestantes y a los equipos médicos durante las visitas (1-12). Todos los cambios que se implementen durante el periodo de contingencia los protocolos de atención prenatal, deben ser publicados por las instituciones en sus páginas web, cuentas de redes sociales o documentos electrónicos a fin de proporcionar información precisa y oportuna para la atención obstétrica.
La guía actual de la Organización Mundial de la Salud recomienda un mínimo de ocho controles prenatales para mujeres de bajo riesgo (12). La evidencia reportada de países de bajo y medianos ingresos sugiere que la asistencia a menos de cinco visitas de control se asocia con un mayor riesgo de mortalidad perinatal (RR 1,15; IC del 95%: 1,01 a 1,32) (13). Por lo tanto, se recomienda un mínimo de seis consultas prenatales presenciales para no incrementar el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Cuando las pacientes requieran esta consulta presencial debido a la necesidad de un examen físico y / o detección de anormalidades, se debe establecer un sistema de evaluación de síntomas COVID-19 previa a la cita a través de llamada telefónica y/o una evaluación al ingresar al entorno hospitalario. Si la gestante asiste al control prenatal y es sintomática respiratoria debe ser atendida mediante el protocolo de cada institución a fin de realizar la prueba confirmatoria de infección por COVID 19, establecer condiciones de tratamiento, citas de control y manejo de sus contactos epidemiológicos.
Los servicios obstétricos deben maximizar el uso de tele salud para proporcionar consultas prenatales adicionales. En el contexto del COVID-19, la tele salud es una estrategia fundamental ya que su modelo de atención evita la exposición y el contacto entre el profesional de salud y el paciente, teniendo en cuenta que los centros médicos son una fuente potencial de contagio (14,15). Para la prestación de asistencia médica remota mediante telemedicina, se debe definir inicialmente el tipo de conexión a emplear. Para aquellas pacientes asintomáticas respiratorios, con síntomas respiratorios leves o con antecedente de exposición a pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de COVID 19, se puede realizar la consulta vía audio/telefónica o tele llamada. Por otra parte, para aquellas pacientes con síntomas moderados/severos, comorbilidades, circunstancias sociales difíciles, pobre red de apoyo, ansiedad marcada, o que se consideren población de alto riesgo; se preferirá la consulta con video dentro del marco normativo de cada país (15).
Durante la actual pandemia la prestación de servicios de salud debe basarse en segregación laboral, aislamiento social responsable, uso de implementos de bioseguridad, contención del contagio a personal de salud y telemedicina (16). La atención de pacientes obstétricas puede orientarse bajo estos principios, asegurando seguimientos ambulatorios en gestantes sin infección y sintomáticas leves con COVID-19 en manejos con aislamientos en casa (17). Adicionalmente la tele consulta permite que una mujer embarazada tenga un compañero, familiar o amigo que se una a la cita para recibir apoyo. Las citas remotas o tele consultas pueden estar indicadas para:
· Citas de control prenatal de rutina o especializadas
· Apoyo y seguimiento de gestantes con problemas de salud mental.
· Mantener el contacto con familias que viven en situación de vulnerabilidad
· Discusión del plan de nacimiento.
· Apoyo a programas de lactancia materna exclusivo
Otra opción complementaria al uso de telemedicina durante el control prenatal es la instauración de programas de atención domiciliaria. El personal de maternidad que asiste a los hogares debe tener en cuenta la exposición al COVID-19 en una visita domiciliaria y debe cumplir con los estrictos procedimientos de control de infecciones al entrar y salir de los hogares.
En la Tabla 1 se describen las recomendaciones de control prenatal presencial y por telesalud para gestantes con embarazos de bajo riesgo y sin complicaciones. Para gestantes de alto riesgo, el número de teleconsultas puede aumentarse de acuerdo a los diagnósticos de manejo. El reto de las instituciones es prestar la atención, la toma de laboratorios y de ultrasonidos en la misma visita.
Algunos modelos innovadores han desarrollado estrategias de atención prenatal en el que las mujeres embarazadas permanecen en sus automóviles mientras son evaluadas por profesionales de salud, reduciendo así la posible exposición del paciente, el profesional de la salud y el personal al COVID-19. Estas visitas prenatales incluyen elementos clave que algunas instituciones no pueden realizar mediante encuentros de telemedicina, como mediciones de presión arterial para la evaluación de trastornos hipertensivos del embarazo y evaluación de la frecuencia cardíaca fetal y mediciones u observaciones seleccionadas basadas en ultrasonido. Este modelo ha proyectado reducir el número de visitas clínicas en persona en un 33% por paciente en comparación con el paradigma de atención prenatal tradicional en los Estados Unidos (4).
El uso de telesalud resulta en una solución óptima para las grandes ciudades donde se encuentran en un mayor riesgo de infección por COVID-19. Sin embargo, la problemática de atención obstétrica en las zonas rurales durante la pandemia se incrementa al dificultarse el traslado de gestantes de alto riesgo para valoración especializada durante el control prenatal (17). La telemedicina entre instituciones de diferente nivel de complejidad puede subsanar los problemas relacionado con la disponibilidad de médicos especialistas en estas zonas. Los protocolos de atención deben tener claramente establecida la referenciación de pacientes obstétricas con casos sospechosos o confirmados COVID 19 de acuerdo a nivel de complejidad con el fin de disminuir el contagio y la morbilidad asociada.
REFERENCIAS
1. Royal College of Obstetrician and Gynaecologist, Royal College of Midwife. Guidance for antenatal and postnatal services in the evolving coronavirus (COVID-19) pandemic Information for healthcare professionals Version 1.2: Published Friday 24 April 2020
2. Royal College of Obstetrician and Gynaecologist, Royal College of Midwife, Roya College of Paediatrics and Child Health, Public Health and Publi Health Scotland. Guidance for healthcaere professionals on coronavirus (COVID 19) infection in pregnancy. Version 8: updates Friday 17 Abril 2020.
3. Boelig RC, Saccone G, Bellussi F, Berghella V. MFM guidance for COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Mar 19]. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;100106. doi:10.1016/j.ajogmf.2020.100106
4. Turrentine M, Ramirez M, Monga M, et al. Rapid Deployment of a Drive-Through Prenatal Care Model in Response to the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic [published online ahead of print, 2020 Apr 24]. Obstet Gynecol. 2020;10.1097/AOG.0000000000003923. doi:10.1097/AOG.0000000000003923
5. Mullins E, Evans D, Viner RM, O'Brien P, Morris E. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5):586‐592. doi:10.1002/uog.22014
6. Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020;149(2):130‐136. doi:10.1002/ijgo.13146
7. Favre G, Pomar L, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Baud D. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection [published online ahead of print, 2020 Mar 3]. Lancet Infect Dis. 2020;. doi:10.1016/S1473-3099(20)30157-2
8. Jiao J. Under the epidemic situation of COVID-19, should special attention to pregnant women be given? [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. J Med Virol. 2020;10.1002/jmv.25771. doi:10.1002/jmv.25771
9. Liang H, Acharya G. Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow?. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(4):439‐442. doi:10.1111/aogs.13836
10. Poon LC, Yang H, Lee JCS, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5):700‐708. doi:10.1002/uog.22013
11. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):415‐426. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017
12. WHO Reproductive Healthcare.WHO recommendation on antenatal care contact schedules. (2016). Available from: https://extranet.who.int/rhl/topics/improving-health-system-performance/who- recommendation-antenatal-care-contact-schedules
13. Dowswell,T. et al. Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Db Syst Rev (2015) doi:10.1002/14651858.cd000934.pub3
14. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. BMJ. 2020 Mar 12;368:m998.
15. Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020;368:m1182. Published 2020 Mar 25. doi:10.1136/bmj.m1182
16. Dashraath P, Wong JLJ, Lim MXK, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy [published online ahead of print, 2020 Mar 23]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30343-4. doi:10.1016/j.ajog.2020.03.021
17. Boelig RC, Saccone G, Bellussi F, Berghella V. MFM Guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Mar 19;100106.
18. Lurie N, Carr BG. The role of telehealth in the medical response to disasters. Vol. 178, JAMA Internal Medicine. American Medical Association; 2018. p. 745–6.